IMG-20170421-WA0003
Migren tedavisinde amacımız, migren ataklarını önlemek, hastanın hayatını daha konforlu hale getirerek, yaşam kalitesini yükseltmektir. 

Hastaların çoğu ilaç tedavilerinden, bazen yaşam şeklindeki küçük değişikliklerden, kimi zaman da bir takım psikolojik desteklerden fayda görürken, öyle hastalar vardır ki bu tedavilerin hiç biri fayda etmez. Biz bu grup hastaları tedaviye dirençli başağrısı olan hastalar olarak kabul ederiz.

Dirençli başağrıları olan hastalar bu konuda en çok zorluk yaşayan ve günlük yaşam aktiviteleri en çok etkilenen grubu oluşturur. Ancak ilaç tedavilerinin fayda sağlamadığı bu dirençli hasta grubunda son yıllarda girişimsel yöntemlerle sonuca ulaşmak ve ağrılarını dindirmek mümkündür.

Botoks (Botulinum toksin) tedavisi

Botulinum toksin injeksiyonları özellikle nöroloji kliniklerinde hareket bozuklukluklarında kullanılırken son yıllarda, ağrılı hastalarda da kullanılır hale geldi. İlaç tedavisine dirençli kronik migren hastalarında dramatik olumlu etki sağlayan botoks, hekimler tarafından artık çok daha sık kullanılıyor.

Botulinum toksini aslında Clostridium botulinum isimli bakterinin ürettiği ve sinirleri etkileyen bir toksindir. Bakteri tarafından üretilen bu toksinin bir çok çeşidi bulunur. Bunlardan sadece ikisi tıpta kullanılır. Başağrısı araştırmalarında ise etkinliği kanıtlanmış olan Botox ticari olarak kullanılmaya başlanmış ve 2010 yılında pek çok ülkede ‘kronik migren’ tedavisinde kullanım için ruhsat almıştır.

Botulinum toksini, sinirlerimizin kasları kasmak için gereken asetilkolin isimli maddenin salınımını engelleyerek, yani kaslarımızı felç ederek etki gösterir.

Biz botulinum toksini kasa enjekte ettiğimizde kimyasal olarak kasımızda gevşek felç oluştururuz. Bu felç enjekte edilen Botulinum toksininin miktarına bağımlıdır ve kas tekrar felçli durumdan belli bir sure sonar normal haline gelir. Yani kasın felç durumu geçicidir.

Botoks uygulamasından sonar etkisi ortalama bir hafta sonra başlar ve 3-6 ay kadar devam eder.

Primer başağrılarının tümünde Botulinum toksininin kulanımı değerlendirilmiş, ancak sadece kronik migren olgularında başarılı sonuçlar elde edilmiştir. (Gooriah, 2015).

Migren tekrarlayan, sıklıkla şiddetli ve zonklayıcı başağrısı atakları ve eşlik eden bulgular (bulantı, kusma, fotofobi, fonofobi gibi) ile karakterize bir hastalıktır. Migren atakları üç aydan uzun süredir, ayda 15 günden sık oluyorsa ve başağrılı günlerin yarısından fazlasında başağrısı migren özellikleri gösteriyorsa bu duruma kronik migren diyoruz.

Kronik migren tanısında Botulinum toksinininin tedavi olarak uygulanması pek çok uzman tarafından kabul görmüştür. 2010 yılında yayınlanan iki önemli çalışmada tüm hastalara alın, şakak, kafa arkası ve boyun bölgeleri olmak üzere sabit 31 noktaya toksin enjeksiyonu uygulanmasında yarar olduğu tespit edilmiştir.

Tedavide standart olarak botoksu 3 aylık aralıklarla 1 yıllık tedavi olarak uyguluyoruz. Ardından ağrı sıklığına göre uygulama süresini uzatabiliyoruz.

Botoks uygulaması tıptaki her uygulama gibi bir takım yan etkilere neden olabilir. Günlük uygulamalarımızda sık gördüğümüz yan etkiler Tablo 1’de belirtilmiştir, bu yan etkiler arasında pitoz, yani gözkapağı düşüklüğü ve ensede güçsüzlük gelişebilme riski açısından enjeksiyon noktaları iyi bilinmeli, bu uygulama mutlaka deneyimli hekimler tarafından uygulanmalıdır.

Botulinum toksin uygulamasının 3 aydan daha sık aralıklarla yapılması toksine karşı antikor gelişimine neden olabilecek bu da botoksun etkisizliğe neden olacaktır.

Botulinum toksin uygulaması yan etkileri

  • Başağrısı
  • Pitoz (Gözkapağı düşüklüğü)
  • Sırt ağrısı
  • Kas iskelet sertliği
  • Kas güçsüzlüğü
  • Miyalji (Kas ağrısı)
  • Enjeksiyon bölgesinde ağrı
  • Hipertansiyon

Periferik sinir blokajı uygulamaları

Periferik sinir blokajları (PSB) ilaç tedavileriyle geçmeyen başağrısı hastalarında uzun yıllardır uygulanmaktadır. Ağrılı durumlarda periferik sinir blokajları düşük konsantrasyonlu lokal anestezikler dediğimiz ilaçlarla beynimize ağrı hissini götüren sinirleri fonksiyon göremez hale getirmeye dayanır.

İdeal olarak bu sinirlerin diğer hayati fonksiyonları zarar görmez yada çok az etkilenir.

PSB etkinlik süresi kullanılan ilacın dozuna ve kullanılan anesteziklerin özelliklerine bağlıdır; klinik pratikte tahmin edilenden daha uzun etki gösterirler. Böylece hastalarda haftalar veya aylar sürebilen iyilik hali sağlanır.

Lokal anestezik ilaçlar arasında başağrılarında anestezik etkinlik süresine göre prilokain, lidokain, mepivakain ve bupivakain kullanılır. Bu ilaçların her birinin etki etme hızı ve süresi farklıdır. Bunun yanı sıra bu ilaçların etkisini artırmak için çeşitli ilaçları da bu ilaçlara ekleyebilir.

Primer başağrılarının tedavisinde en sık uygulanan PSB yöntemi; büyük okspital sinir blokajı (GON), daha az sıklıkla küçük oksipital sinir (LON), supratroklear, supraorbital, ve aurikulo temporal sinir blokajıdır. Bu sinirlerin her biri kafamıza dağılmış sinirlerdir.

PSB tedavisi genellikle güvenli ve hastalar tarafından çok sıkıntı duyulmayan işlemlerdir.

PSB uygulamalarında belki de en önemli nokta, uygulanan merkez ve doktorun tecrübesidir. Bu doğrultuda hasta seçimine dikkat edilmesi ve uygun hastalara uygun dozlarda injeksiyonların uygulanması pek çok hasta için etkin bir tedavi sağlar.

MİGREN AŞISI: Calcitonin gene-related peptide (CGRP) reseptör antagonistleri ve monoklonal antikorlar.

Migren oluşumunda önemli bir rolü olduğu düşünülen Calcitonin gene-related peptide (CGRP) migren atağında salınarak baş ağrısına neden oluyor. Bu etkisini iltihabı başlatarak damarlarda genişlemeye yol açarak gerçekleştiriyor. Ayrıca damardan verilen CGRP’nin de migren ataklarını tetiklediği araştırmalarda gösterilmiştir.

CGRP’nin migren atağının oluşumunda hem periferik yani beyin dışındaki sinirlerde hem de santral yani beyinde etkisi vardır.

Migren aşısı ile ilgili çalışmalar 2004 yılından bu yana sürmektedir. Bu çalışmaların esasını migren oluşumuna neden olan CGRP maddesinin vücutta salınımına engel olmak oluşturur.

Günümüzde ise yan etkileri iyice azaltılmış CGRP engelleyicilerle ilgili dört çalışma devam etmektedir. Bu çalışmalar etkinliği kanıtlanarak sonuç aşamasına gelmiş çalışmalar olup 1.5 yıl gibi bir sürede kullanıma girmesi planlanmaktadır. (Schuster ve Rapoport, 2016).

Nöromodulasyon

Kronik başağrısında ilk tercihimiz ilaç tedavisidir ancak ağrı kronikleştikçe ilaçların sınırlı etkilerinin olması ve doz arttırıldıkça ilaç yan etkilerinin belirginleşmesi nedeniyle biyofeedback, egzersiz, kognitif terapi ve elektriksel uyarı teknikler uygulanmaya başlanmıştır.

Kronik migrende kullanılan nöromodulator teknikler etki yerine göre periferik veya santral olarak ayrılır. Yani hem beyin içindeki hem de kafatasımıza yayılan sinirlere uygulanır.

TMS (transkraniyal manyetik stimülasyon), 1990’lü yıllardan itibaren fonksiyonel beyin haritalaması ve depresyonda tanı ve tedavi için kullanılan non-invazif yani vücuda herhangi bir enjeksiyon gerektirmeyen bir tekniktir. Saçlı kafa derisinin üzerine yerleştirilen elektrotlarla gerçekleştirilen bu sistem auralı migrende etkinliği kanıtlanan bir tekniktir.

Kanıtlanmış tedavilerin dışında, migren tedavisinin güçlüğü farklı yaklaşımların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bunların arasında etkisi tartışmalı olan akapunktur bir yöntem olurken, migren cerrahisi gibi bilimsel anlamı şüpheli ve nörolojik olarak kabul edilmeyen yöntemlerin migren tedavisinde yeri yoktur.

Non-invaziv nörostimulasyon cihazları: Ticari ismi ‘Cefaly’ cihazı olan, cilt altına sinir stimulasyonu için üretilmiştir. Başa bant şeklinde bağlanan ve belirli frekanslarda elektriksel stimulasyon sağlayan cihaz, başağrıların tedavisinde denenmektedir. Cihazın migren atak ve proflaktik kullanım ile ilgili pilot çalışmaları mevcuttur, etkinliği halen kanıtlanmış düzeyde değildir.

Transkraniyal magnetic stimulasyon ve ‘springTMS’ cihazı beyinciğe kısa süreli tek manyetik uyarılar göndermektedir. Migren akut atak ve proflaksisinde etkili olabileceği bildirilmektedir ancak henüz yaygın kullanımda değildir.

İnvaziv oksipital sinir stimulasyonu (OSS): Kafatasının arkasında bulunan Oksipital sinir stimulasyonu elektrodların cilt altı olarak oksipital bölgeye yerleştirildiği yöntemdir. OSS yaygın kullanımda değildir, sadece bu alanda özelleşmiş, başağrısı kliniklerinde, seçilmiş olgularda uygulanabilmektedir. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda kronik migrende OSS uygulanan hastaların uzun dönemde de tedaviye anlamlı ölçüde yanıt verdiklerini bildirilmiştir.

SPG stimulasyonu ve SPG mikrostimulatörü: Stimulator cihazı; ğız içine küçük cerrahi işlemle beyin tabanındaki pterigopalatin fossaya yerleştirilen minyatür sinir uyaranıdır ve bağlantılı bir bataryası bulunmaktadır. Hasta cihazı elde tutulabilen bir kumanda ile kontrol etmektedir. Yapılan bir çalışmada kronik küme hastalarında %50 üzerinde iyileşme bildirilmiştir (Schoenen, 2013). İngiltere’de iki merkezde ve Avrupa’da bazı ülkelerde bulunmaktadır.

Derin beyin stimulasyonu (ventral tegmentum/posterior hipotalamik bölge-DBS): Fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları ile küme başağrısı atakları esnasında posterior hipotalamik bölge aktivasyonu belirlenmiştir. Bu bölgenin stimulasyonu ağrı matriksinde kan akışını hızlandırmaktadır. Beyine bir elektrot yerleştirilmekte ve cihaz programlanarak tüm zamanlarda aktif kalmaktadır (Leone, 2001; May, 1998). Şu ana kadar uygulamanın yapıldığı 60’dan fazla kronik küme başağrısı hastasında ortalama yanıt oranı %66 olarak hesaplanmıştır.

Kaynaklar

Blumenfeld A, Ashkenazi A, Napchan U, Bender S, Klein BC, Berliner R, ve ark. Expert consensus recommendation fort he performance of peripheral nevre blocks for headaches- a narrative review. Headache, 53;437-446, 2013.

Dach F, Eckeli AL, Ferreira K, Speciali JG. Nerve block fort he treatment of headaches and cranial neuralgias-a practical approach. Headache, 55:59-71, 2015.

Dodick, D. W., Silberstein, S. D., Reed, K. L., Deer, T. R., Slavin, K. V., Huh, B., … & Ordia, J. (2014). Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: long-term results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study.Cephalalgia, 0333102414543331.

Gooriah R, Ahmed Fayyaz. Onabotulinum toxinA for chronic migraine: a critical appraisal. Ther Clin Risk Manag. 11:1003-1013, 2015.

Leone M, Franzini A, Bussone G. Stereotactic stimulation of posterior hypothalamic gray matter in a patient with intractable cluster headache. N Engl J Med 2001;345:1428–9.

Magis D, Schoenen J. Advances and challenges in neurostimulation for headaches. Lancet Neurol 2012;11:708–19.

May A, Bahra A, Büchel C, et al. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 1998;352:275–8.

Schoenen J, Jensen RH, Lanteri-Minet M, et al. Stimulation of the sphenopalatine ganglion (SPG) for cluster headache treatment. Pathway CH-1: a randomized, sham-controlled study. Cephalalgia 2013;33:816–30.

    https://www.doktortakvimi.com/adem-akkurt/noroloji/samsun  
Most Recent Projects